漢字氏名

生年月日

（例　1950/10/1）

住所

当行にお届けのご住所（本住所）をご入力ください。（例　東京都千代田区６－１－１　□□□□ビル　△△△号室）

Eメールアドレス

メールアドレスをご入力ください。

日中連絡先

入力内容に不備などがあった場合にお電話させていただきます。連絡可能な電話番号を半角数字でご入力ください。（例　01-2345-6789）

インターネットバンキングの代表口座の支店をご選択ください

インターネットバンキングの代表口座の支店名をご選択、代表口座普通預金の口座番号を半角7桁でご入力ください。 ※支店名・口座番号はキャッシュカード裏面に記載がございます。 ※BANKは、当行において支店名称に「BANK」が付くすべての支店の総称する名称として使用しております。 ※複数の口座をお持ちの場合や、キャッシュカードをお手元に準備できない場合、代表口座のご確認はインターネットバンキングにログインし、以下の画面で確認ができます。「申込・変更手続」＞「お客さま登録内容確認」＞「口座情報」

普通預金口座番号（7桁）

手続き書類の送付枚数

送付する書類の枚数をご選択ください。事前登録または削除する振込先口座数は1枚につき5口座までです。なお、登録できる口座数は最大100口座です。（例）7口座登録の場合⇒2枚

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お申込みには以下のご留意事項をご確認ください。

以下の留意事項をご確認いただき、ご了承いただける方は、画面下の送信ボタンを押下ください。
【お手続きに関するご留意事項】
　・インターネットバンキングの代表口座がBANK口座の場合、書類は本人限定受取郵便でお送りいたします。
　（口座名義人が15歳未満の場合、書類は親権者の方あてにお送りさせていただきます。）
　・本フォームでの受付は口座名義人からの申込に限定させていただきます。その他の方からの申込はお受けできませんのでご了承ください。
　・書類は自筆でご記入ください。口座名義人が15歳未満の場合は親権者の方がご記入ください。お届けの筆跡と相違している場合、返却する可能性がございます。
　・申込書はお届けのご住所（本住所）に郵送いたします。受付順の発送となり通常1週間程度でお届けできる予定です。
　・お送りした書類が受け取りいただけず当行に返送されきた場合は、書類は廃棄させていただきます。
　・お手続き完了のお知らせはお送りいたしません。インターネットバンキングにログイン、お振込みを選択いただき、「振込先選択」画面よりご確認ください。

【本フォームに関するご留意事項】
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